تست شنوایی کودکان
(از غربالگری تا تست های تشخیصی)
مقدمه
- هر کودکی که به دنیا می آید در ابتدا مغز او مثل یک تخته سفید است و هیچ اطلاعاتی در مغز او وجود ندارد اما کم کم شروع به یادگیری می کند مثلا با نگاه کردن به درخت شکل درخت را یاد می گیرد یا با تجربه کردن گرما و سرما احساس گرما و سرما را یاد می گیرد.
- یکی از مهم ترین یادگیری هایی که برای هر کودکی در سنین ابتدایی زندگی رخ می دهد، یادگیری گفتار و زبان مادری با استفاده از راه ارتباطی یسار مهم و حیاتی حس شنوایی است.
- با اینکه اکثر کودکان تازه متولد شده دارای شنوایی طبیعی هستند اما از هر 1000 کودکی که در ایران به دنیا می آید، بین 2 تا 3 کودک دارایدرجاتی از کم شنوایی می باشند. اگر این آمار را به صورت تجمیعی بررسی کنیم به عدد قابل توجه تولد 3500 کودک با کم شنوایی به صورت سالیانه در ایران می رسیم. یعنی هر روز 10 کودک کم شنوا در ایران متولد می شود
- کم شنوایی یکی از شایع ترین نقص ها به هنگام تولد است، به صورتی که حدود 7 درصد بیماری ها در جهان را به خود اختصاص داده است.
- ماه ها و سال های نخست زندگی برای رشد مهارت های گفتاری اهمیت بسیار دارد. کودکی که دارای شنوایی طبیعی است از دوران جنینی در حدود 25 هفتگی می تواند صدای های رحم مادر مانند تن صدای مادر، صدای گردش خون مادر و … را بشنود. با تولد کودک چون محرک های صوتی موجود در محیط غنی تر می شوند یا به زبان ساده، صدای هایی که کودک می شنود متنوع تر می شوند و همین طور از طرف دیگر سیستم عصبی کودک نیز رفته رفته با گذشت زمان دچار تکامل می شود، این یادگیری تشدید می گردد.
- این امر، نشان دهنده اهمیت شناسایی زودهنگام کم شنوایی در نوزادان می باشد؛ تا در صورت تشخیص به موقع کم شنوایی کودک و مداخله زود هنگام مناسب برای اصلاح آن، از بروز هر گونه مشکل جدی در گفتار و زبان کودک اجتناب کرد.
- به همین علت، یکی از ارزیابی های که در روزهای ابتدایی تولد کودک انجام می شود، غربالگری شنوایی است تا بتوان از کارکرد صحیح حس شنوایی کودک اطمینان حاصل کرد.
- نوزاد کم شنوا بسته به میزان، نوع و شکل کم شنوایی، در صورت عدم دریافت مداخلات لازم در زمان مناسب، در تکامل زبان و گفتار دچار مشکل می شود.
- کودکانی که دیرتر شناسایی شده اند، در مقایسه با همسالان خود، ممکن است از اختلالات برگشت ناپذیر و دائمی در گفتار، زبان و توانایی های شناختی مانند یادگیری رنج ببرند.
- کم شنوایی تشخیص داده نشده هم چنین می تواند مشکلات عاطفی را در کودک به همراه داشته باشد.
چرا میزان کم شنوایی در ایران نسبت به کشورهای دیگر خیلی بیشتر است؟
چون در ایران ازدواج فامیلی وجود دارد و در اکثر کشورهای دنیا چنین چیزی وجود ندارد.
پروتوکل جهانی تست های شنوایی نوزادان به چه صورت است؟
| نوع تست | زمان انجام مداخله |
|---|---|
| تست غربالگری شنوایی بدو تولد | تا 2 هفته بعد از تولد |
| تست تشخیصی ABR و ASSR جهت تعیین درصد کم شنوایی | تا ماه 2 تولد |
| تجویز سمعک و دارو درمانی | ماه 4 تولد |
| چکاپ های دوره ای | از ماه 4 به بعد هر 3 ماه یکبار |
عوامل خطر کم شنوایی در انواع نوزادان
اگر کودک شما هر کدام از این 12 مورد در جدول زیر را داشته باشد باید حتما تست های تشخیصی برای نوزاد انجام شود.
12 عمل پر خطر که می تواند باعث کم شنوایی در نوزادان شود.
| سابقه وجود کم شنوایی در خانواده پدر و مادر و خویشاوندان نزدیک | وجود زردی بالا در نوزاد (بیلی روبین بالا) خصوصا اگر نیاز به تعویض خون باشد | مصرف داروهای سمی گوشتوسط مادر در دوران بارداری یا توسط نوزاد بعد از تولد |
|---|---|---|
| ابتلای مادر به ویروس های هرپس،سرخجه،سیفلیس و غیره در حین بارداری | مشاهده علائم فیزیکی سندورم هایی که با اختلالات شنوایی همراه هستند | بستری شدن بیشتر از 48 ساعت نوزاد در بخش NICU |
| هایپوکسی یا کمبود اکسیژن نوزاد در هنگام تولد | جهش های ژنتیکی در دوران جنینی | ضربه به سر یا ناهنجاری هایسر و صورت |
| ازدواج فامیلی پدر و مادر | وزن تولد کمتر از 1500 گرم | تولد زود هنگام کودک |
توجه: والدین عزیز گول واکنش های نوزادان به صداها را نخورید:
متاسفانه هر ماه با کودکانی مواجه می شویم که به علت گفتار ناواضح جهت تست ABR به کلینیک ارجاع داده می شوند. والدین بیان می کنند شنوایی کودکشان خوب است اما وقتی تست ABR انجام می شود مشخص می شود کودک کم شنوایی دارد.
آیا والدین دروغ می گویند: خیر
به این مثال دقت کنید: افرادی که کور رنگی دارند مثل بقیه افراد تصاویر و رنگ های را می بینند اما مثلا رنگ قرمز و نارنجی را نمی توانند به صورت واضح تشخیص دهند. در شنوایی هم همینطور است یعنی حلزون و عصب های گوش به صداهایی با فرکانس های مختلف جواب می دهند. یعنی امکان دارد کودک در یک سری فرکانس ها شنوایی نرمال داشته باشد اما در مابقی فرکانس هاکم شنوایی داشته باشد.
به تست شنوایی زیر دقت کنید:
- همانطور که در شکل می بینید محدوده مستطیل سبز رنگ فرکانس های 125 تا 8000 هرتز را نشان می دهد که شنوایی طبیعی از صفر تا 25 دسی بل می باشد.
- در این کودک فرکانس های بم یعنی 125 تا 1000 هرتز کاملا نرمال است و این باعث می شود که واکنش های کودک کاملا طبیعی بنظر برسد
- اما فرکانس های بالا کم کم افت شنوایی شان بیشتر می شود و تا کم شنوایی شدید پیش می رود. فرکانس های بالا مسئول درک صدا و تولید گفتار مناسب است.
- به همین دلیل این کودک واکنش به صدا دارد اما چون منطقه درک گفتار کودک کم شنوایی دارد کودک ناواضح حرف می زند و کلمات را جابجا می گوید.
راه حل درمانی چیست؟
در این مرحله تیم تخصصی نوزادان و کودکان تیم نجوا که متشکل از:
- متخصص های ادیولوژی نوزادان و کودکان: دکتر وحید مرادی و تیم ادیولوژیست های نجوا
- فوق تخصص مغز نوزادان و کودکان: دکتر حسین محبی
- فوق تخصص ژنتیک نوزادان و کودکان: دکتر محجوبی از آزمایشگاه ژنتیک سلاله
- فوق تخصص گوش: دکتر صالح محبی
- فوق تخصص ایمونولوژی نوزادان و کودکان: دکتر فرشته سالاری
- فوق تخصص بیماری های نوزادان و کودکان: دکتر کامبیز هرمان مقدم
است برای کودک کمیسیون تشکیل می دهیم و برنامه درمانی غذایی، دارویی و سمعک را جهت حل مشکل کودک تعیین می کنیم و هر سه ماه کودک را چکاپ می کنیم تا زمانی که کاملا درمان شود.
مراحل غربالگری شنوایی در نوزادان
1: غربالگری مرحله اول که باید بلافاصله در بدو تولد و تا 14 روزگی نوزاد با استفاده از تست حلزون گوش (تست شنوایی OAE) انجام شود.
2: غربالگری مرحله دوم باید برای همه نوزادان که شرایط زیر را دارند انجام شود:
- در مرحله اول تست غربالگری حلزون گوش پاسخ خوبی ندهد
- در مرحله اول نتیجه قابل قبول در تست حلزون ثبت شده است اما دارای حداقل یکی از 12 فاکتور پر خطر کم شنوایی که در جدول بالا توضیح دادیم باشد.
در این مرحله تست حلزون OAE و تست غربالگری عصب شنوایی ABR باید انجام شود.
3: آن دسته از نوزادان که در مرحله 2 هم پاسخ مطلوبی در تست ها نشان ندهند، بایستی در یک مرحله دیگر تا قبل از 2 ماهگی تحت ارزیابی تست های تشخیص جهت تعیین میزان کم شنوایی قرار گیرند. این تست ها شامل تست تشخیصی عصب شنوایی ABR و ASSR است.
توجه: برای آن دسته از نوزادانی که دارای یکی از 12 فاکتور پرخطر برای کم شنوایی هستند حتی در صورتی که در هر هر دو مرحله غربالگی نتیجه قبول را کسب کرده اند باید مرحله سوم نیز صورت بگیرد تا از کارکرد صحیح سیستم شنوایی آنها اطمینال حاصل گردد.
12 عامل پرخطری که انجام تست ABR در نوزادان را ضروری می سازند:
- ازدواج فامیلی
- سابقه کم شنوایی در خانواده پدر و مادر نوزاد
- تولد زود هنگام نوزاد (تولد زودتر از 36 هفتگی)
- وزن کمتر از 1500 گرم هنگام تولد
- ابتلا مادر یا کودک به بیماری مننژیت، سرخک، سرخجه، سیتومگالوویروس و …
- بستری بودن در NICU برای بیشتر از 48 ساعت
- کمبود اکسیژن به علت خفگی نوزاد
- زردی بالا که باعث تعویض خون شود و یا مدت زمان زیادی ماندگار باشد
- وجود سندرم ها یا ناهنجاری های ژنتیک
- ضربه به سر نوزاد در حین تولد یا بعد آن
- مصرف داروهای سمی گوش توسط مادر در حین بارداری یا شیر دادن و حتی در خود نوزاد
- وجود اختلالات ظاهری در گوش مثل عدم تشکیل لاله گوش و یا بسته بودن کانال گوش (بیماری آترزی لاله گوش)
چه عواملی باعث می شوند نوزاد در تست شنوایی رد شود ولی عامل آن کم شنوایی نباشد؟
- یکی از دلایل شایع رد شدن در غربالگری شنوایی نوزادان، وجود مایع جنینی در مجرای گوش خارجی و گوش میانی نوزاد است. این مایع، مانع از رسیدن صداها به حلزون و عصب گوش نوزاد می شود؛ درنتیجه، او در تست رد می‌شود. معمولا امکان دارد تا 2 ماهگی این مایع در گوش بماند.
- دلیل دیگر برای رد شدن نوزادان در تست غربالگری، عفونت های تنفسی است که بیشتر در نوزادان نارس یا نوزادان بستری شده در مراقبت های ویژه دیده می شود. عفونت تنفسی می تواند به گوش میانی نوزاد منتقل شده و باعث اختلال در روند تست شود.
- هم چنین عواملی مانند حمام کردن قبل از انجام غربالگری که می‌تواند باعث ورود آب به مجرای گوش خارجی شود، گریه کردن نوزاد و هم چنین انجام حرکات انقباضی توسط او، مانع از نتیجه هنجار در تست غربالگری می شوند.
تست های دقیق شنوایی در نوزادن و کودکان شامل چه تست هایی هستند:
- تست تمپان برای بررسی سلامت پرده گوش و استخوانچه ها گوش و بررسی وجود یا عدم وجود مایعات یا عفونت پشت پرده گوش
- تست حلزون شنوایی OAE: برای بررسی سلامت سلول هایی مویی حلزون
- تست شنوایی عصب گوش ABR و ASSR: برای بررسی سلامت انتقال صدا از حلزون تا خود مغز
تست تمپانومتری:
این تست موارد زیر را کاملا تشخیص می دهد:
- سلامت پرده گوش و اینکه پرده گوش پاره است یا نه
- سلامت حرکت استخوانچه های گوش میانی
- سلامت عملکرد شیپور استاش
- وجود یا عدم وجود مایع در پشت پرده گوش
تست غربالگری شنوایی حلزون: گسیل های صوتی گوش(OAE)
- در این تست، اصواتی با شدت بسیار کمی به کانال گوش نوزاد ارائه شده و پاسخ سلول های حلزون گوش نسبت به این اصوات ثبت می گردد.
- با استفاده از این تست، سلامت سیستم شنوایی از گوش خارجی تا گوش داخلی (قبل از عصب شنوایی) و به طور دقیق تر عملکرد سلول های مویی خارجی بخش حلزون شنوایی مورد ارزیابی قرار می گیرد.
- برای انجام تست OAE ، نوزاد باید درآرامش کامل و بر روی تخت و در اتاقی آرام باشد. اگر نوزاد خواب باشد، بسیار خوب است ولی در شرایط بیداری نیز در صورتی که نوزاد آرام باشد، قابل انجام است.
- این تست بسیار سریع و کم هزیه است و در حین انجام آن هیچ گونه درد یا احساس ناخوشایندی برای نوزاد ایجاد نمی شود.
- نتایج تست، فورا بعد از اتمام ارزیابی قابل ارائه می باشد و به صورت “گذر” یا “ارجاع” گزارش می شود.
- قبولی در این تست لزوماً به معنای وجود شنوایی نرمال نمی باشد و بایستی در فاصله زمانی یک تا سه ماه آینده مجددا بررسی شود؛ چرا که ممکن است کم شنوایی خفیف وجود داشته باشد که تشخیص داده نشده است.
- از طرفی، رد شدن در این تست نیز به معنای وجود کم شنوایی نمی باشد. خیلی از نوزادان با شنوایی نرمال در مرحله اول پاسخی ندارند که همان طور که پیش تر بیان شد، مهم ترین علت آن وجود مایعات جنینی در فضای گوش میانی نوزاد و یا گریه و بی قراری نوزاد حین تست می باشد؛ بنابراین نوزادانی که در مرحله اول غربالگری رد می شوند، باید در فاصله زمانی یک ماهه کنترل شوند.
تست تشخیصی پاسخ شنوایی ساقه مغز (ABR)
- بعد از انجام تست های غربالگری نوزادان در ماه های اول، اگر کودک در آن تست ها ارجاع شده بود و یا دارای یکی از 12 عوامل پرخطر بود که پیش تر ذکر کردیم به وجود کم شنوایی در او مشکوک می شویم.
- لازم است با استفاده از ABR که یک تست تشخیصی کامل است، سلامت عصب شنوایی کودک بررسی شود و در صورت تشخیص کم شنوایی، مداخلات مناسب در زمان مناسب انجام شود.
- این تست یکی از مهم ترین تست ها برای تعیین وضعیت شنوایی در نوزادان است که به کمک آن عصب های شنوایی از حلزون تا خود مغز بررسی می شوند.
- یکی از روش‌های تشخیصی دقیق و بدون درد برای بررسی عملکرد شنوایی است و هیچ گونه عوارضی به همراه ندارد.
- این تست برخلاف تست غربالگری که در مدت بسیار کوتاهی انجام می شد، به زمان بیشتری (حدود یک ساعت) احتیاج دارد.
- برای انجام تست، برچسب هایی که الکترود نام دارند، به روی پیشانی و پشت گوش های کودک متصل می شوند. سپس، محرکات صوتی از طریق هدفون مخصوص به گوش کودک ارائه و پاسخ سیستم شنوایی او ثبت می شود.
- چنان چه نتایج این تست نشان دهنده وجود کم شنوایی در کودک بود با تشخیص تیم متخصصین نجوا، مداخلات لازم از قبیل تجویز دارو و تجویز سمعک باید به سرعت انجام گیرد؛ چرا که هرگونه تاخیر در انجام مداخلات می تواند تاثیرات جبران ناپذیری بر مهارت های زبانی و گفتاری کودک در آینده داشته باشد.
آمادگی های قبل از تست ABR
- با توجه به سن و هدف انجام تست، آمادگی مورد نیاز برای انجام این تست متفاوت است.
- برای انجام این تست، کودک باید آرام و بی حرکت باشد. در شرایطی که کودک حرکت دارد، انجام تست امکان پذیر نخواهد بود.
- نوزادان تازه متولد شده به صورت معمول نیازی به داروهای خواب آور ندارند؛ چرا که اکثر اوقات، خواب هستند.
- در کودکان زیر شش ماه بهتر است پیش از انجام تست کودک خسته باشد تا در طول تست بخوابد. هم چنین بهتر است پیش از تست شیر نخورده باشد تا با قرار گیری در محل تست با خوردن شیر در اتاقی آرام و تاریک به راحتی به خواب رود. با توجه به این که کودکان در این گروه سنی ساعات زیادی از روز را می خوابند، با رعایت نکات ذکر شده می توان تست را زمانی انجام داد که کودک در خواب طبیعی است تا نیازی به استفاده از داروی خواب آور نباشد.
- در کودکان بزرگتر از 5 ماه بهتر است دارو کلرال هیدرات که یک دارو ایمن خواب آور است تجویز شو تا کودک خوب بخوابد و اصلا تکان نخورد.
- پزشک متخصص با در نظر گرفتن وزن کودک، سن و شرایط پزشکی او، به تعیین میزان دوز مورد نیاز از داروی خواب آور می پردازد.
رفتار های شنیداری نوزادان تا 12 ماهگی چگونه است؟
در ادامه به بیان تعدادی از رفتارهایی می پردازیم که در هر ماه از کودک انتظار می رود. در صورتی که کودک این رفتارها را نداشت، لازم است با مراجعه به کلینیک های شنوایی و بررسی های بیشتر توسط متخصص شنوایی، از سلامت شنوایی کودک اطمینان حاصل شود.
یک ماهگی
- کودک در پاسخ به صداهای بلند ناگهانی، از خواب می پرد.
- اگر زنگی به آرامی نواخته شود حرکات نوزاد به صورت موقت قطع شده، ممکن است چشم ها و سر به سمت منبع صدا حرکت نمایند اما هنوز توانایی یافتن محل منبع صدا را ندارد.
سه ماهگی
- ممکن است سر را از یک سمت به سمت دیگر حرکت دهد تا منبع صدا را پیدا کند.
- ساکت می شود تا صدای آرام زنگی را که خارج از میدان بینایی قرار دارد را بشنود.
شش ماهگی
- سر را به سمت صداهای آشنا در محیط بر می گرداند.
- اگر صدا در سطح گوش باشد، به سمت منبع صدا بر می گردد.
- حتی اگر بزرگسالان در خارج از دید وی باشند به صدایشان گوش می دهد.
نه ماهگی
- مشتاقانه به صداهای روزمره، خصوصاً صدای انسان، دقت می کند.
- برای جستجو و مکان یابی صداهای ضعیف از هر سمت می چرخد.
- صداهای پایین تر یا بالاتر از سطح گوش را مکان یابی می کند.
دوازده ماهگی
- به خوبی صداها را از هر جهتی مکان یابی می کند.
- ترانه های آشنا را شناخته و سعی در شرکت در آن ها دارد.
اگر در زمان مناسب مداخله دارو درمانی و استفاده از سمعک شروع نشود چه اتفاقی می افتد؟
- تأثیر کم شنوایی بر گفتار بسیار زیاد است. گفتار کودک ناواضح و درهم برهم می شود.
- اگر کم شنوایی خفیف باشد، باز هم بر رشد گفتار و زبان در کودکان تأثیر منفی می گذارد.
- میزان هوش کودک کاهش می یاید
- امکان درمان کامل کم شنوایی بخصوص در موارد خفگی و زردی بالا و مشکلات غددی یا بیماری های ویروسی از بین می رود.
- هر چه سن شروع کم شنوایی کمتر باشد، میزان آسیب آن به گفتار و زبان بیشتر خواهد بود و هر چه دیرتر رخ دهد، تاثیر کمتری بر گفتار کودک خواهد داشت.
- با توجه به نقش مهم زبان در یادگیری، کودک مبتلا به آسیب شنوایی، در آینده، دچار مشکلات یادگیری و تحصیلی خواهد شد.
- تأثیر منفی کم شنوایی بر خواندن و نوشتن، با مهارتهای زبانی کودک کم شنوا ارتباط نزدیکی دارد.
- تاثیر کم شنوایی بر میزان توجه و تمرکز و حافظه بسیار با اهمیت است.
- کم شنوایی بر رشد اجتماعی کودک نیز اثر دارد. معمولا کودکان کم شنوا احساس انزوا می کنند که این امر می تواند بر تعاملات اجتماعی این کودکان تاثیر منفی بگذارد.
- هرچه زودتر کم شنوایی شناسایی شده و مداخله و درمان شروع شود، اثرات مخرب آن کمتر خواهد بود.
- اگر برای نوزاد از سن 4 ماهگی مداخله های درمانی و توانبخشی شروع شود تمامی موارد بالا بی تاثیر می شوند و نوزاد شما همچون یک کودک با شنوایی طبیعی بزرگ می شود.
.
.
.
امیدواریم با خواندن این مقاله تمام ابهامات شما والدین عزیز برطرف شده باشد.
در صورت هرگونه ابهام می توانید از طریق مشاوره تلفنی یا مراجعه حضوری به کلینیک سوالات خود را بپرسید.
با احترام
نویسنده: محمد زندیه: کارشناس ادیولوژیست
ویرایش علمی: دکتر وحید مرادی: متخصص ادیولوژیست
021-88860666
021-88828999
09109259377
